Bolest bubrega u osoba sa šećernom bolesti
Priredili; prof.dr.sc. Petar Kes,
dr. Ivana Jurić
Tijek bubrežne bolesti
Dijabetička bubrežna bolest razvija se godinama.
Opsežna ispitivanja na životinjama i ljudima pokazala su da
je napredovanje različitih kroničnih bolesti bubrega, pa tako
i dijebetičke nefropatije većim dijelom posljedica sekundarnih
hemodinamskih i metaboličkih poremećaja, a ne aktivnosti osnovne
bolesti.
U nekih bolesnika u prvim godinama šećerne bolesti filtracijska
sposobnost bubrega je veća nego u zdravih osoba.
Nakon nekoliko godina u dijabetičara može se u mokraći pojaviti
manja količina albumina. Radi se o prvom stadiju kronične bubrežne
bolesti koji karakterizira mikroalbuminurija. U ovom stadiju
očuvana je filtracijska sposobnost bubrega.
Kako bolest napreduje, sve više albumina dospijeva u urin. Ovaj
stadij naziva se makroalbuminurijom ili proteinurijom. Kako
se povećava količina albumina u urinu, tako se smanjuje bubrežna
sposobnost filtriranja. Sa smanjenjem sposobnosti filtriranja
sve se više otpadnih tvari metabolizma bjelančevina zadržava
u organizmu. S razvojem oštećenja bubrega, bilježi se porast
arterijskog tlaka.
Oštećenje bubrežne funkcije rjetko se javlja u prvih 10 godina
šećerne bolesti, a obično prođe 15-25 godina do pojave oštećenja
bubrežne funkcije. Rizik za razvoj bubrežnog oštećenja manji
je u pacijenata koji sa šećernom bolesti žive više od 25 godina
bez znakova oštećenja bubrežne funkcije.
Dijagnoza KBB
U osoba sa šećernom bolesti trebalo bi provoditi redoviti probir
za bolest bubrega. Dva ključna pokazatelja bubrežne bolesti
su pGFR i albumini u urinu.
• pGFR.
pGFR je procijenjena glomerularna filtracija. Svaki bubreg sadrži
oko milijum malenih filtera koji se sastoje od krvnih žila.
Ovi filteri nazivaju se glomerulima. Bubrežnu funkciju moguće
je ispitati procjenom količine krvi koju glomeruli filtriraju
u jednoj minuti. Izračunavanje pGFR temelji se na određivanju
kreatinina u uzorku krvi. Što je veća vrijednost kreatinina
u krvi, manja je vrijednosti pGFR.
Bubrežna bolest je prisutna kada je pGFR manja od 60 mililitara
u minuti.
Prema preporuci liječnika dijabetologa i nefrologa u osoba
sa šećernom bolesti pGFR treba odrediti iz serumskog kreatinina
barem jednom godišnje.
• Albumini
u urinu. Albumini u urinu određuju se usporedbom količine albumina
s količinom kreatinina u pojedinom uzorku urina. Kada se radi
o zdravim bubrezima urin će sadržavati velike količine kreatinina,
a gotovo ništa albumina. Čak i minimalni porast udjela albumina
u odnosu na kreatinin je znak bubrežnog oštećenja.
Bubrežna bolest je prisutna kada se u urinu nalazi
više od 30 miligrama albumina na gram kreatinina, s ili bez
smanjenja pGFR.
Prema preporukama dijabetologa i nefrologa barem jednom godišnje
treba odrediti izlučivanje albumina urinom u svih pacijenata
koji boluju od šećerne bolesti tip 2, a u pacijenata koje imaju
šećernu bolest tip 1 isto treba napraviti svakih 5 godina zbog
procjene bubrežnog oštećenja.
Učinci povišenog arterijskog tlaka
Povišen arterijski tlak ili hipertenzija ključni je čimbenik
u razvoju oštećenja bubrega u osoba sa šećernom bolesti. Pozitivna
obiteljska anamneza hipertenzije i prisutnost arterijske hipertenzije
u bolesnika povećavaju rizik za razvoj bubrežne bolesti. Hipertenzija
također ubrzava napredovanje bubrežne bolesti kada je već prisutna.
Arterijski tlak se izražava pomoću dvije brojčane vrijednosti.
Prva vrijednost je vrijednost sistoličkog tlaka i predstavlja
tlak u arterijama u vrijeme srčane kontrakcije. Druga vrijednost
je vrijednost dijastoličkog tlaka i predstavlja tlak između
dvije srčane kontrakcije. Uobičajeno je da se hipertenzija definirana
kao trajno povišena vrijednost krvnog tlaka veća od 140/90 mmHg.
Prema najnovijim preporukama idealna vrijednost arterijskog
tlaka za oboljele od šećerne bolesti je manje ili jednako 130/80
mmHg.
Hipertenzija nije uvijek uzrok bubrežne bolesti, ona može
biti i posljedica bubrežnog oštećenja nastalog uslijed šećerne
bolesti. S napredovanjem bubrežne bolesti u bubregu dolazi do
promjena koje dovode do porasta arterijskog tlaka. Rano otkrivanje
i liječenje čak i blage hipertenzije od ključnog je značenja
za oboljele od šećerne bolesti.
Sprečavanje i usporavanje bubrežne bolesti
Lijekovi za smanjenje tlaka
Zahvaljujući radu znanstvenika postignut je značajan napredak
u razvoju metoda kojima je moguće odložiti pojavu i usporiti
napredovanje bubrežne bolesti u osoba sa šećernom bolesti. Lijekovima
koji se koriste za smanjenje arterijskog tlaka moguće je značajno
usporiti napredovanje bubrežne bolesti. Dokazana je učinkovitost
dviju skupina lijekova u usporenju napredovanja bubrežne bolesti.
To su inhibitori angiotenzin konvertaze (ACE-i) i blokatori
angiotenzinskih receptora (ARB-i). U mnogih bolesnika potrebna
je kombinacija dvaju ili više lijekova za postizanje zadovoljavajuće
regulacije tlaka. Uz ACE-i i ARB-e mogu biti rabiti i diuretici,
kao i lijekovi poput beta blokatora, blokatori kalcijevih kanala
i drugi antihipertenzivi.
Primjer učinkovitog ACE-i je lizinopril koji
se često primjenjuje u liječenju dijabetičke bubrežne bolesti.
Uz djelovanje na smanjenje arterijskog tlaka lizinopril ima
i izravno zaštitno djelovanje na bubrežne glomerule. Dokazano
je da ACE-i smanjuju proteinuriju i usporavaju oštećenje bubrega
i u dijabetičara koji nisu imali hipertenziju.
Primjer učinkovitog ARB-a je losartan, za kojega se pokazalo
da djeluje zaštitno na bubrežnu funkciju i smanjuje rizik od
srčano-žilnih komplikacija.
Svaki lijek koji pomaže u postizanju ciljne vrijednosti arterijskog
tlaka manje ili jednako130/80 mmHg ima pozitivan učinak. Svaki
bolesnik čak i s blagom hipertenzijom ili mikroalbuminurijom
treba potražiti savjet liječnika o uvođenju antihipertenzivnih
lijekova u terapiju.
Dijete siromašne bjelančevinama
Prekomjeran unos bjelančevina može biti štetan za dijabetičare.
Prema preporuci dijetetičara dijabetičari s razvijenom bubrežnom
bolesti trebaju uzimati dovoljne količine bjelančevina, ali
svakako izbjegavati hranu s visokim sadržajem bjelančevina.
U osoba sa značajno smanjenom bubrežnom funkcijom dijeta sa
smanjenim sadržajem bjelančevina može pomoći u odgađanju pojave
bubrežnog zatajenja. Pridržavanje dijete sa smanjenim unosom
bjelančevina zahtijeva konzultaciju s dijetetičarem kako bi
se osigurala adekvatna prehrana.
Intenzivna regulacija razine šećera u krvi
Antihipertenzivni lijekovi i dijete s niskim sadržajem bjelančevina
mogu usporiti razvoj KBB. Treća mjera koja se pokazala obećavajućom
za dijabetičare, osobito one s prisutnim ranim stadijem KBB
je intenzivna regulacija razine šećera u krvi.
Ljudsko tijelo pretvara hranu u glukozu, jednostavan šećer
koji je glavni izvor energije za tjelesne stanice. Za ulazak
u stanice glukoza treba pomoć inzulina, hormona koji proizvodi
gušterača. Kada organizam ne proizvodi dovoljne količine inzulina,
ili izostaje odgovor na inzulin koji je prisutan, tijelo ne
može iskoristiti glukozu i ona se nakuplja u krvotoku. Dijagnoza
šećerne bolesti postavlja se na temelju visokih razina glukoze
u krvi. Intenzivna regulacija razine glukoze u krvi ima cilj
da održi normalnu razinu glukoze u krvi. Režim podrazumijeva
često kontroliranje glukoze u krvi, primjenu inzulina tijekom
dana ovisno o unosu hrane i tjelesnoj aktivnosti, pridržavanje
dijete, odgovarajući stupanj tjelesne aktivnosti i redovnu konzultaciju
medicinskog tima. Neki bolesnici koriste inzulinsku pumpu za
primjenu inzulina tijekom cijeloga dana.
Brojna istraživanja su ukazala na pozitivne učinke intenzivne
regulacije razine glukoze u krvi. U jednom istraživanju zabilježeno
je odlaganje nastanka i usporeno napredovanje rane dijabetičke
bubrežne bolesti u 50% u ispitanika koji su se pridržavali intenzivnog
režima za kontrolu razine glukoze u krvi. Bolesnici koji su
se pridržavali intenzivnog režima imali su prosječne razine
glukoze 8,3 mmol/l što je za oko 4,4 mmol/l niže od razina zabilježenih
u bolesnika koji su liječeni standardnom metodom. Dobra kontrola
glikemije smanjuje rizik za razvoj ranog stadija bubrežne bolesti
za trećinu. Brojna istraivanja provedena u posljednjih nekoliko
desetljeća jasno su pokazale da bilo koji program koji za krajnji
rezultat ima smanjenje razine glukoze u krvi ima pozitivan učinak
za bolesnike s ranim stadijem KBB.
Dijaliza i transplantacija
Kada se u dijabetičara razvije završni stadij zatajenja bubrega
u obzir dolazi liječenje dijalizom ili transplantacija bubrega.
Davnih 1970-tih nerijetko dijabetičarima nisu nuđene ove metode
liječenja jer se smatralo da će oštećenja uzrokovana samom šećernom
bolešću poništiti pozitivne učinke liječenja. Danas, zahvaljujući
boljoj kontroli šećerne bolesti i poboljšnom preživljenju, liječnici
ne oklijevaju dijabetičarima ponuditi dijalizu i transplantaciju
bubrega kao metodu liječenja.
Trenutno je preživljenje bubrega transplantiranih osobama
sa šećernom bolesti otprilike jednako preživljenju bubrežnih
presadaka osobama koje nemaju tu bolest. Dijaliza je također
dobra metoda liječenja za dijabetičare, ali kratkoročno. Dijabetičari
s transplantiranim bubregom ili oni koji se liječe dijalizom
imaju veću stopu pobola i smrtnosti zbog pridruženih komplikacija
šećerne bolesti kao što su oštećenje srca, očiju i živaca.
Dobra skrb čini razliku
Dijabetičari bi trebali:
• Određivati
razinu A1C najmanje dva puta godišnje. Test prikazuje prosjek
razine glukoze u krvi tijekom prethodna tri mjeseca. Ciljna
vrijednost je manja od 7%;
• Surađivati
sa svojim liječnikom po pitanju injekcija inzulna, lijekova,
planiranja obroka, tjelesne aktivnosti i praćenja razine glukoze
u krvi;
• Provjeravati
vrijednost arterijskog tlaka nekoliko puta godišnje ili čak
mjesečno ako vrijednosti krvnog tlaka nisu dobro regulirane.
Ukoliko su vrijednosti tlaka visoke trebaju pratiti upute
svoga liječnika za postizanje normalnih vrijednosti. Ciljna
vrijednost tlaka je manje ili jednako 130/80 mmHg;
• Konzultirati
se sa svojim liječnikom o eventualnoj dobrobiti ACE-i i ARB-a;
• Određivati
pGFR najmanje jednom godišnje s ciljem procjene bubrežne funkcije;
• Određivati
razinu bjelančevina u urinu najmanje jednom godišnje s ciljem
procjene bubrežnog oštećenja; Posavjetovati se sa svojim liječnikom
ili dijetetičarem o potrebi smanjenja unosa bjelančevina hranom.
Zapamtite
- Šećerna bolest je vodeći uzrok KBB i bubrežnog zatajenja.
- Dijabetičari trebaju redovito provoditi probir na
bubrežnu bolest. Dva ključna biljega za bubrežnu bolest
su pGFR i albuminurija.
- Lijekovi koji se primjenjuju za smanjenje tlaka mogu
značajno usporiti napredovanje bubrežne bolesti. Dvije
skupine lijekova, ACE-i i ARB-i su se pokazali djelotvornima
u usporenju napredovanja bubrežne bolesti.
- Prekomjeran unos bjelančevina može biti štetan za
dijabetičare.
- Intenzivna regulacija razine glukoze u krvi ima veliko
značenje za dijabetičare, a osobito one s već razvijenim
ranim stadijem KBB.
|
Zaključak
Broj oboljelih od šećerne bolesti je u porastu. Posljedično
tome, sve je veći broj osoba s dijabetičkom bubrežnom bolešću.
Prema predviđanjima nekih stručnjaka šećerna bolest bi uskoro
mogla postati uzrok 50% kroničnih bubrežnih oštećenja. U svjetlu
sve zastupljenije bolesti i smrti povezanih s dijabetesom i
bubrežnom bolešću, bolesnici, istraživači i zdravstveni djelatnici
moraju nastaviti raditi u smjeru poboljšanja konačnog ishoda
ovih bolesnika.
|