Bolest bubrega u osoba sa šećernom bolesti

Priredili; prof.dr.sc. Petar Kes, dr. Ivana Jurić

Tijek bubrežne bolesti

Dijabetička bubrežna bolest razvija se godinama. Opsežna ispitivanja na životinjama i ljudima pokazala su da je napredovanje različitih kroničnih bolesti bubrega, pa tako i dijebetičke nefropatije većim dijelom posljedica sekundarnih hemodinamskih i metaboličkih poremećaja, a ne aktivnosti osnovne bolesti.
U nekih bolesnika u prvim godinama šećerne bolesti filtracijska sposobnost bubrega je veća nego u zdravih osoba.
Nakon nekoliko godina u dijabetičara može se u mokraći pojaviti manja količina albumina. Radi se o prvom stadiju kronične bubrežne bolesti koji karakterizira mikroalbuminurija. U ovom stadiju očuvana je filtracijska sposobnost bubrega.
Kako bolest napreduje, sve više albumina dospijeva u urin. Ovaj stadij naziva se makroalbuminurijom ili proteinurijom. Kako se povećava količina albumina u urinu, tako se smanjuje bubrežna sposobnost filtriranja. Sa smanjenjem sposobnosti filtriranja sve se više otpadnih tvari metabolizma bjelančevina zadržava u organizmu. S razvojem oštećenja bubrega, bilježi se porast arterijskog tlaka.
Oštećenje bubrežne funkcije rjetko se javlja u prvih 10 godina šećerne bolesti, a obično prođe 15-25 godina do pojave oštećenja bubrežne funkcije. Rizik za razvoj bubrežnog oštećenja manji je u pacijenata koji sa šećernom bolesti žive više od 25 godina bez znakova oštećenja bubrežne funkcije.

Dijagnoza KBB

U osoba sa šećernom bolesti trebalo bi provoditi redoviti probir za bolest bubrega. Dva ključna pokazatelja bubrežne bolesti su pGFR i albumini u urinu.

• pGFR. pGFR je procijenjena glomerularna filtracija. Svaki bubreg sadrži oko milijum malenih filtera koji se sastoje od krvnih žila. Ovi filteri nazivaju se glomerulima. Bubrežnu funkciju moguće je ispitati procjenom količine krvi koju glomeruli filtriraju u jednoj minuti. Izračunavanje pGFR temelji se na određivanju kreatinina u uzorku krvi. Što je veća vrijednost kreatinina u krvi, manja je vrijednosti pGFR.
Bubrežna bolest je prisutna kada je pGFR manja od 60 mililitara u minuti.

Prema preporuci liječnika dijabetologa i nefrologa u osoba sa šećernom bolesti pGFR treba odrediti iz serumskog kreatinina barem jednom godišnje.

• Albumini u urinu. Albumini u urinu određuju se usporedbom količine albumina s količinom kreatinina u pojedinom uzorku urina. Kada se radi o zdravim bubrezima urin će sadržavati velike količine kreatinina, a gotovo ništa albumina. Čak i minimalni porast udjela albumina u odnosu na kreatinin je znak bubrežnog oštećenja.

Bubrežna bolest je prisutna kada se u urinu nalazi više od 30 miligrama albumina na gram kreatinina, s ili bez smanjenja pGFR.

Prema preporukama dijabetologa i nefrologa barem jednom godišnje treba odrediti izlučivanje albumina urinom u svih pacijenata koji boluju od šećerne bolesti tip 2, a u pacijenata koje imaju šećernu bolest tip 1 isto treba napraviti svakih 5 godina zbog procjene bubrežnog oštećenja.

Učinci povišenog arterijskog tlaka

Povišen arterijski tlak ili hipertenzija ključni je čimbenik u razvoju oštećenja bubrega u osoba sa šećernom bolesti. Pozitivna obiteljska anamneza hipertenzije i prisutnost arterijske hipertenzije u bolesnika povećavaju rizik za razvoj bubrežne bolesti. Hipertenzija također ubrzava napredovanje bubrežne bolesti kada je već prisutna.

Arterijski tlak se izražava pomoću dvije brojčane vrijednosti. Prva vrijednost je vrijednost sistoličkog tlaka i predstavlja tlak u arterijama u vrijeme srčane kontrakcije. Druga vrijednost je vrijednost dijastoličkog tlaka i predstavlja tlak između dvije srčane kontrakcije. Uobičajeno je da se hipertenzija definirana kao trajno povišena vrijednost krvnog tlaka veća od 140/90 mmHg.

Prema najnovijim preporukama idealna vrijednost arterijskog tlaka za oboljele od šećerne bolesti je manje ili jednako 130/80 mmHg.

Hipertenzija nije uvijek uzrok bubrežne bolesti, ona može biti i posljedica bubrežnog oštećenja nastalog uslijed šećerne bolesti. S napredovanjem bubrežne bolesti u bubregu dolazi do promjena koje dovode do porasta arterijskog tlaka. Rano otkrivanje i liječenje čak i blage hipertenzije od ključnog je značenja za oboljele od šećerne bolesti.

Sprečavanje i usporavanje bubrežne bolesti

Lijekovi za smanjenje tlaka

Zahvaljujući radu znanstvenika postignut je značajan napredak u razvoju metoda kojima je moguće odložiti pojavu i usporiti napredovanje bubrežne bolesti u osoba sa šećernom bolesti. Lijekovima koji se koriste za smanjenje arterijskog tlaka moguće je značajno usporiti napredovanje bubrežne bolesti. Dokazana je učinkovitost dviju skupina lijekova u usporenju napredovanja bubrežne bolesti. To su inhibitori angiotenzin konvertaze (ACE-i) i blokatori angiotenzinskih receptora (ARB-i). U mnogih bolesnika potrebna je kombinacija dvaju ili više lijekova za postizanje zadovoljavajuće regulacije tlaka. Uz ACE-i i ARB-e mogu biti rabiti i diuretici, kao i lijekovi poput beta blokatora, blokatori kalcijevih kanala i drugi antihipertenzivi.

Primjer učinkovitog ACE-i je lizinopril koji se često primjenjuje u liječenju dijabetičke bubrežne bolesti. Uz djelovanje na smanjenje arterijskog tlaka lizinopril ima i izravno zaštitno djelovanje na bubrežne glomerule. Dokazano je da ACE-i smanjuju proteinuriju i usporavaju oštećenje bubrega i u dijabetičara koji nisu imali hipertenziju.

Primjer učinkovitog ARB-a je losartan, za kojega se pokazalo da djeluje zaštitno na bubrežnu funkciju i smanjuje rizik od srčano-žilnih komplikacija.

Svaki lijek koji pomaže u postizanju ciljne vrijednosti arterijskog tlaka manje ili jednako130/80 mmHg ima pozitivan učinak. Svaki bolesnik čak i s blagom hipertenzijom ili mikroalbuminurijom treba potražiti savjet liječnika o uvođenju antihipertenzivnih lijekova u terapiju.

Dijete siromašne bjelančevinama

Prekomjeran unos bjelančevina može biti štetan za dijabetičare. Prema preporuci dijetetičara dijabetičari s razvijenom bubrežnom bolesti trebaju uzimati dovoljne količine bjelančevina, ali svakako izbjegavati hranu s visokim sadržajem bjelančevina. U osoba sa značajno smanjenom bubrežnom funkcijom dijeta sa smanjenim sadržajem bjelančevina može pomoći u odgađanju pojave bubrežnog zatajenja. Pridržavanje dijete sa smanjenim unosom bjelančevina zahtijeva konzultaciju s dijetetičarem kako bi se osigurala adekvatna prehrana.

Intenzivna regulacija razine šećera u krvi

Antihipertenzivni lijekovi i dijete s niskim sadržajem bjelančevina mogu usporiti razvoj KBB. Treća mjera koja se pokazala obećavajućom za dijabetičare, osobito one s prisutnim ranim stadijem KBB je intenzivna regulacija razine šećera u krvi.

Ljudsko tijelo pretvara hranu u glukozu, jednostavan šećer koji je glavni izvor energije za tjelesne stanice. Za ulazak u stanice glukoza treba pomoć inzulina, hormona koji proizvodi gušterača. Kada organizam ne proizvodi dovoljne količine inzulina, ili izostaje odgovor na inzulin koji je prisutan, tijelo ne može iskoristiti glukozu i ona se nakuplja u krvotoku. Dijagnoza šećerne bolesti postavlja se na temelju visokih razina glukoze u krvi. Intenzivna regulacija razine glukoze u krvi ima cilj da održi normalnu razinu glukoze u krvi. Režim podrazumijeva često kontroliranje glukoze u krvi, primjenu inzulina tijekom dana ovisno o unosu hrane i tjelesnoj aktivnosti, pridržavanje dijete, odgovarajući stupanj tjelesne aktivnosti i redovnu konzultaciju medicinskog tima. Neki bolesnici koriste inzulinsku pumpu za primjenu inzulina tijekom cijeloga dana.

Brojna istraživanja su ukazala na pozitivne učinke intenzivne regulacije razine glukoze u krvi. U jednom istraživanju zabilježeno je odlaganje nastanka i usporeno napredovanje rane dijabetičke bubrežne bolesti u 50% u ispitanika koji su se pridržavali intenzivnog režima za kontrolu razine glukoze u krvi. Bolesnici koji su se pridržavali intenzivnog režima imali su prosječne razine glukoze 8,3 mmol/l što je za oko 4,4 mmol/l niže od razina zabilježenih u bolesnika koji su liječeni standardnom metodom. Dobra kontrola glikemije smanjuje rizik za razvoj ranog stadija bubrežne bolesti za trećinu. Brojna istraivanja provedena u posljednjih nekoliko desetljeća jasno su pokazale da bilo koji program koji za krajnji rezultat ima smanjenje razine glukoze u krvi ima pozitivan učinak za bolesnike s ranim stadijem KBB.

Dijaliza i transplantacija

Kada se u dijabetičara razvije završni stadij zatajenja bubrega u obzir dolazi liječenje dijalizom ili transplantacija bubrega. Davnih 1970-tih nerijetko dijabetičarima nisu nuđene ove metode liječenja jer se smatralo da će oštećenja uzrokovana samom šećernom bolešću poništiti pozitivne učinke liječenja. Danas, zahvaljujući boljoj kontroli šećerne bolesti i poboljšnom preživljenju, liječnici ne oklijevaju dijabetičarima ponuditi dijalizu i transplantaciju bubrega kao metodu liječenja.

Trenutno je preživljenje bubrega transplantiranih osobama sa šećernom bolesti otprilike jednako preživljenju bubrežnih presadaka osobama koje nemaju tu bolest. Dijaliza je također dobra metoda liječenja za dijabetičare, ali kratkoročno. Dijabetičari s transplantiranim bubregom ili oni koji se liječe dijalizom imaju veću stopu pobola i smrtnosti zbog pridruženih komplikacija šećerne bolesti kao što su oštećenje srca, očiju i živaca.

Dobra skrb čini razliku

Dijabetičari bi trebali:

• Određivati razinu A1C najmanje dva puta godišnje. Test prikazuje prosjek razine glukoze u krvi tijekom prethodna tri mjeseca. Ciljna vrijednost je manja od 7%;

• Surađivati sa svojim liječnikom po pitanju injekcija inzulna, lijekova, planiranja obroka, tjelesne aktivnosti i praćenja razine glukoze u krvi;

• Provjeravati vrijednost arterijskog tlaka nekoliko puta godišnje ili čak mjesečno ako vrijednosti krvnog tlaka nisu dobro regulirane. Ukoliko su vrijednosti tlaka visoke trebaju pratiti upute svoga liječnika za postizanje normalnih vrijednosti. Ciljna vrijednost tlaka je manje ili jednako 130/80 mmHg;

• Konzultirati se sa svojim liječnikom o eventualnoj dobrobiti ACE-i i ARB-a;

• Određivati pGFR najmanje jednom godišnje s ciljem procjene bubrežne funkcije;

• Određivati razinu bjelančevina u urinu najmanje jednom godišnje s ciljem procjene bubrežnog oštećenja; Posavjetovati se sa svojim liječnikom ili dijetetičarem o potrebi smanjenja unosa bjelančevina hranom.

Zaključak

Broj oboljelih od šećerne bolesti je u porastu. Posljedično tome, sve je veći broj osoba s dijabetičkom bubrežnom bolešću. Prema predviđanjima nekih stručnjaka šećerna bolest bi uskoro mogla postati uzrok 50% kroničnih bubrežnih oštećenja. U svjetlu sve zastupljenije bolesti i smrti povezanih s dijabetesom i bubrežnom bolešću, bolesnici, istraživači i zdravstveni djelatnici moraju nastaviti raditi u smjeru poboljšanja konačnog ishoda ovih bolesnika.