Priručnik za bubrežne bolesnike

Mr.sc.dr. Sanjin Rački

1. Što je to bubrežna bolest?

Bubrežna bolest nastaje kada bubrezi više dovoljno ne čiste krv od štetnih produkata metabolizma da bi osobu održali zdravom. Procjenjuje se da više od 20 milijuna Amerikanaca ima kroničnu bubrežnu bolest. Približno 400 000 Amerikanaca imaju bubrege u pogoršanju (manje od 15% ostatne bubrežne funkcije) do te granice da trebaju dijalizu ili transplantaciju bubrega da bi preživjeli. U Hrvatskoj se procjene broja bubrežnih bolesnika temelje na osnovi podataka iz Hrvatskog Registra Nadomještanja Bubrežne Funkcije (HRNBF). Prema tom registru godišnje oko 150 novih bolesnika treba postupke nadomještanja bubrežne funkcije, a ukupno se tim postupcima liječi oko 4000 bolesnika. Procjenjuje se da oko 150 000 bolesnika u Hrvatskoj ima kroničnu bubrežnu bolest i nalaze se u riziku pogoršanja bolesti do faze kada će trebati dijalizu ili transplantaciju bubrega. Nažalost, veliki broj bolesnika ne doživi tu fazu, najčešće zbok brojnih komplikacija koje prate bubrežnu bolest, a najčešće su to pridružene bolesti srca i krvnih žila.

Stanje u kojem bolesnik treba dijalizu ili transplantaciju bubrega nazivamo terminalno bubrežno zatajenje. Prije 30-40 godina, prije i neposredno nakon izuma "Scribnerovog šanta" (pristup krvotoku koji se kirurškim putem umetne u ruku bolesnika ili na neko drugo mjesto i koji omogućava izvođenje više dijaliza u neograničenom vremenskom trajanju) koji je izumio liječnik Belding Scribner, većina terminalnih bubrežnih bolesnika je bila osuđeni na smrt.

Nije postojalo dovoljno dijaliznih aparata i drugih pomagala da se zbrinu svi terminalni bubrežni bolesnici, a transplantacije je bila još u povojima i nedostupna svakom bolesniku. 1973. godine u SAD je zakonski odobren Medicare program za terminalne bubrežne bolesnike. To je prvi zakonski određen zdravstveni program koji je omogućio pokrivanje troškova za život neophodne terapije bolesnika bez obzira na godine života. Od te godine zakon i Scribnerov shunt spašavaju milijune života. Kroz Medicare program dijalizna se pomagala počinju širiti po čitavom SAD-u. Danas je dostupnost dijalize u svijetu i Hrvatskoj značajno bolja. U našoj zemlji možemo reći da je dostupnost dijalize jednaka dostupnosti u razvijenim zemljama, a i program transplantacije bubrega je u značajnom porastu posljednjih godina.

Znaci upozorenja

Slijede neki od znakova upozorenja ili simptoma bubrežne bolesti:

• Povišen krvni tlak
• Često mokrenje, poglavito noću
• Sukrvav, pjenušav ili urin tamno smeđe boje
• Nenormalno pražnjenje mokraćnog mjehura ili peckanje pri mokrenju
• Nenormalno znojenje dijelova tijela, poglavito zglobova nogu, tabana, ruku i ručnih zglobova te očiju
• Bol u donjem dijelu leđa
• Nenormalne vrijednosti kraetinina ili ureje
• Glomerulska filtracija manja od 90

Ako imate bilo koji od ovih simptoma, javite se žurno svome liječniku.

Vodeći uzroci

Vodeći uzroci bubrežne bolesti su šećerna bolest (oko 40% novodijagnosticiranih terminalnih bubrežnih bolesnika u podlozi ima šećernu bolest) i povišen arterijski tlak (oko 20%). Bitno je naglasiti da bolesnici s tim bolestima trebaju održavati razinu šećera u krvi i visinu arterijskog tlaka pod kontrolom.

Postoje i drugi uzroci bubrežne bolesti kao što je glomerulonefritis (oticanje glomerula uz smanjenu količinu urina koji u sebi sadrži krv i proteine). Dugo je godina kronični glomerulonefritis bio vodeći uzrok zatajenja bubrega. Policistična bolest bubrega je također uzrok bubrežnog zatajenja. To je genetski poremećaj obilježen nastankom brojnih cisti unutar bubrega. Ciste su ispunjene tekućinom i tijekom godina mogu zamijeniti bubrežnu masu uz smanjenje bubrežne funkcije koja vodi u zatajenje bubrega. Gotovo 50% bolesnika s policističnom bolesti razvije zatajenje bubrega. Policistična bolest može također biti uzrok nastanka cisti u jetri, srcu i na krvnim žilama mozga.

2. Kronično bubrežno zatajenje

Kronična bubrežna bolest je vodeći javnozdravstveni problem u svijetu. Prema nefrološkoj bazi podataka Sjedinjenih Američkih Država, preko 20 milijuna Amerikanaca boluje od kronične bubrežne bolesti s tendencijom povećanja od 165% do 2050. godine. Jedan dio će razviti terminalno bubrežno zatajenje.

Približno 458 000 Amerikanaca ima dijagnozu terminalnog bubrežnog zatajenja, od kojih je približno 400 000 na nekom od oblika dijalizne terapije ili imaju transplantirani bubreg, a sve u cilju održavanja života. Taj se broj povećava oko 7% svake godine. Zadnjeg se desetljeća broj bolesnika s terminalnim bubrežnim zatajenjem povećao za 95%. Terminalno se bubrežno zatajenje javlja četiri puta češće kod Afroamerikanaca, tri puta češće koda Latinoamerikanaca i dva puta češće kod Azijata nego bijelaca. U Hrvatskoj posljednjih godina također bilježimo porast broja bolesnika s kroničnom bolesti bubrega u završnoj fazi, kao posljedica komplikacija šećerne bolesti i nedovoljno liječenog povišenog krvnog tlaka kao glavnih uzroka.

Definicija i podjela

U prošlosti se kronična bubrežna bolest nazivala različitim terminima. Radi jasnoće je vrhovna znanstvena nefrološka ustanova u SAD, srednjih godina prošlog stoljeća, objavila kliničke smjernice koje u kojima se promovira termin kronična bubrežna bolest.

Kronično bubrežno zatajenje se definira kao oštećenje bubrega koje se dokazuje biopsijom bubrega, markerima bubrežnog oštećenja ili glomerulskom filtracijom < 60 mL/min/1,73 m2 kroz tri mjeseca. Markeri bubrežnog oštećenja su gubitak bjelančevina urinom, abnormalnosti urina ili sedimenta te abnormalnosti uočene na dijagnostičkim snimkama bubrega. Glomerulska filtracija se može procijeniti iz jednadžbi baziranim na vrijednosti serumskog kreatinina i drugih varijabli kao što su dob, spol, rasa i tjelesna težina. U bolesnika se stadij kronične bubrežne bolesti određuje prema vrijednosti glomerulske filtracije bez obzira na uzrok bubrežne bolesti

Tablica: / GF = glomerulska filtracija/

Dokazano je da je učestalost ranijih stadija (stadiji 1-4) kronične bubrežne bolesti približno stotinu puta veća od učestalosti terminalnog zatajenja bubrega (stadij 5). Taj podatak potvrđuje važnost svih zdravstvenih djelatnika, a ne samo nefrologa, u otkrivanju, procjeni i skrbi kronične bubrežne bolesti.

Uzroci kroničnog bubrežnog zatajenja

Dijabetes i hipertenzija su vodeći uzroci kroničnog bubrežnog zatajenja s time da je dijabetes vodeći uzročnik kod oko 40% novodijagnosticirana terminalna bubrežna bolesnika, a hipertenzija je vodeći uzrok kod oko 20% novih slučajeva.

Tijekom ranijih stadija kronične bubrežne bolesti, bolesnici ne moraju imati izražene znake ili simptome koji ukazuju na oštećenje bubrega. Ta činjenica ukazuje na potrebu redovite kontrolne liječničke preglede i redovite pretrage krvi i urina. Abnormalnosti laboratorijskih nalaza obično predhode pojavi simptoma. Te su pretrage jedini način ranog otkrivanja kronične bubrežne bolesti.

Simptomi kronične bubrežne bolesti

U kasnijim stadijima, simptomi kronične bubrežne bolesti postaju izraženiji, ali variraju od bolesnika do bolesnika. Neki od zajedničkih simptoma jesu:

• Simptomi kao kod gripe
• Opća slabost
• Ubrzano zamaranje
• Edemi ili zadržavanje tekućine (oticanje nogu, koljena, znojenje ruku, jastučići oko očiju, dobivanje na težini)
• Gubitak apetita
• Mučnina i povraćanje
• Svrbež kože
• Otežana koncentracija

Značajan broj bolesnika uz gore navedene simptome razvije i anemiju.

Da li je moguće usporiti napredovanje bolesti?

Da! Napredovanje kronične bubrežne bolesti moguće je usporiti ili čak zaustaviti ukoliko se dijagnosticira u ranoj fazi i ukoliko se takvom bolesniku pruža pravilna liječnička skrb te ukoliko se bolesnik pridržava uputa. Takva skrb može znatno usporiti, a ponekad i zaustaviti kronično bubrežno zatajenje. Liječnička/zdravstvena skrb bolesnika s kroničnom bolesti bubrega uključuje:

• pridržavanje uputa o prehrani i tjelesnoj aktivnosti
• kontrolu krvnog tlaka
• kontrolu šećera u krvi (dijabetičari)
• kontrolu masnoća u krvi
• kontrola crvene krvne slike i anemije
• kontrola metabolizma kostiju

Imam kroničnu bubrežnu bolest. Zašto sam tako umoran?

Umor je čest simptom bubrežne bolesti. Najčešće je posljedica anemije. Anemija je stanje u kojem je u krvi snižena razina crvenih krvnih stanica - eritrocita. Eritrociti raznose kisik po čitavom organizmu i time omogućuju njegovu normalnu funkciju. Kada se broj eritrocita u krvi smanji, razine kisika u organizmu više nisu dovoljne te se zbog toga ljudi s anemijom osjećaju umorno i slabo, svakodnevne aktivnosti predstavljaju im izuzetan napor. Nadalje čest je i osjećaj hladnoće, pospanosti, čak i smetenost. Anemija nastaje zbog manjka hormona eritropoetina (koji se proizvodi u zdravim bubrezima) odgovornog za proizvodnju novih crvenih krvnih stanica.

Zašto je važno liječiti anemiju?

Liječenje anemije dat će Vam više energije za svakodnevne radne i druge aktivnosti, osjećat ćete se snažnije i manje se umarati. Također, usporit ćete i zaustaviti daljnje oštećenje funkcije srca i krvnih žila sa svim posljedicama takvog oštećenja, a time usporiti i odgoditi propadanje funkcije bubrega prema završnom stadiju 5 - na taj način odgađate i eventualni početak liječenja dijalizom.

Kako ću znati imam li anemiju?

Anemija se utvrđuje pomoću krvnih pretraga, određivanjem hemoglobina i hematokrita (Hb i Hct). Vaš liječnik će procijeniti da li ste anemični te da li Vam je potrebna terapija i koje vrste. Anemija se uobičajeno liječi preparatima željeza i injekcijama hormona eritropoetina (istovrsnog onom što ga u zdravih ljudi stvaraju njihovi bubrezi u dovoljnim količinama).

Mogu li liječiti anemiju eritropoetinom?

Da. Preparati eritropoetina odobreni su za liječenje anemije u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću, bez obzira na stupanj bubrežne bolesti. Ipak, zdravstveno osiguranje (HZZO) odobrava (plaća) upotrebu ovog lijeka samo kod onih bubrežnih bolesnika koji se već liječe dijalizom. To znači da ukoliko imate anemiju, dakle i indikaciju za primjenu eritropoetina, ali ne i oštećenje bubrega završnog stadija (dijaliza), Vaš internist-nefrolog Vam ne može osigurati liječenje anemije tim lijekom na račun zdravstvene ustanove (i na teret zdravstvenog osiguranja). Liječnik Vam može preporučiti liječenje eritropoetinom, ali u tom slučaju trošak liječenja morate snositi sami

Hemodijaliza (HD)

Mora Vam biti jasno da dijaliza nije lijek za bubrežnu bolest. Ona predstavlja proces za održavanje života koji na umjetan način zamjenjuje funkciju bubrega.

Postoje dvije vrste dijalize:

1. Hemodijaliza (HD)
2. Peritonejska dijaliza (PD)

HD uključuje odvođenje krvi iz tijela i njeno filtriranje u dijalizatoru. Bolesnik je cijevima (krvnim linijama) spojen na dijalizator koji kontinuirano odvodi krvi iz tijela, pročišćava je, otklanja višak tekućine i vraća krv natrag u tijelo bolesnika. HD obično traje 3-4 sata, najmanje 3 puta tjedno. Može se obavljati u centru za dijalizu ili kod kuće.
Redovita HD zahtjeva stalni pristup krvotoku koji omogućava da se krv odvodi iz tijela putem krvnih linija, prolazi kroz dijalizator i vraća u tijelo.

Postoje 3 vrste pristupa krvotoku:

1. Arteriovenska fistula
2. Arteriovenski graft
3. Centralni kateter

Arteriovenska fistula je najbolji način pristupa krvotoku za bolesnike koji su na redovitoj HD. Konstruira se kirurškim putem tako što se spoje arterija i vena, obično na podlaktici bolesnika. Nakon nekog vremena, najčešće oko mjesec dana, novostvorena fistula se može koristiti za dijalizu. Ona se mora punktirati posebnim iglama koje je spoje na krvne linije. Sama punkcija iglama uzrokuje bol prilikom punkcije, ali ona vremenom postaje potpuno podnošljiva za velik broj bolesnika zadebljanjem stijenke novostvorene fistule.
Arterivenski graft je umjetni umetak koji se kirurški stavlja između arterije i vene na koje se spaja na svojim krajevima, a postavlja se u potkožje.

Centralni kateter može biti privremen i trajan. Privremeni kateter se postavlja u slučaju nedostatka fistule ili grafta ili u slučaju nemogućnosti njihove punkcije. U najskorijem bi roku trebao biti zamijenjen fistulom ili graftom ili trajnim kateterom ukoliko prethodne dvije mogućnosti ne postoje.

Vaš će liječnik savjetovati najprikladniji pristup krvotoku za vas i savjetovati Vas što možete učiniti da vaš pristup krvotoku bode što kvalitetniji. Time se osigurava dobra kvaliteta hemodijalize koja je neophodna za održavanje vaših životnih funkcija.

Peritonejska dijaliza (PD)

PD je unutrašnja dijaliza. Zahtjeva posebnu tekućinu za pročišćavanje krvi koju nazivamo dijalizat. Dijalizat se uvodi u trbušnu šupljinu koja je obložena tankom opnom koja se naziva peritoneum. Dok je u trbušnoj šupljini, dijalizat uklanja otrove i višak tekućine iz krvi, a peritoneum pri tome služi kao filtracijska membrana. Nakon određenog vremena, dijalizat se odvodi iz trbušne šupljine.

PD se može vršiti danju ili noću. Kontinuirana ambulantna PD je ona koja se vrši 4-5 puta dnevno. Prije prve kontinuirane ambulantne PD potrebno je kirurškim putem postaviti stalni kateter (malog promjera, mekog materijala) u trbušnu šupljinu koji omogućava dovod i odvod dijalizata. Peritonejska dijaliza je prema suvremenim znanstvenim spoznaja najbolji način početnog liječenja ukoliko vaši bubrezi zataje u toj mjeri da je potrebno liječenje dijalizom.

Vaš će liječnik savjetovati Vas o najboljoj metodi dijalize u skladu sa Vašim zdravtsvenim stanjem i predložiti mjere za njeno optimalno odvijanje.

Transplantacija bubrega

Terminalni bubrežni bolesnici najveću korist imaju od transplantacije bubrega. Nakon uspješne transplantacije, bolesnik više ne treba dijalizu. Danas je oko 83 000 bolesniku u SAD na listi čekanja za transplantaciju bubrega. U Hrvatskoj oko 800 bolesnika čeka transplantaciju bubrega. Razvoj kvalitetnih lijekova protiv odbacivanja transplantata omogućuje dobru prognozu preživljavanja bolesnika s transplantiranim bubregom.

Da bi se izbjeglo odbacivanje transplantata, najbolji izvor bubrega je blizak rođak čiji tip krvi i tkiva najbliže odgovaraju bolasniku. Donirani organi od umrle osobe također daju dobre rezultate. Veliki izvor doniranih bubrega je od živih davatelja koji nisu u srodstvu, ali su u nekoj emotivnoj vezi s bolesnikom kao što su supruga, prijatelj ili poslovni suradnik. Preduvjet za takvu transplantaciju je dobra tkivna podudadarnost koja se ispituje posebnim testovima. Zahvaljujući dokazanim lijekovima protiv odbacivanja, transplantacija bubrega neovisno o vrsti davatelja danas predstavlja liječenje sa visokim stupnjem uspješnosti. Komplikacije nakon transplantacije bubrega ipak postoje, a najčešće su u svezi sa mogućim oštećenjem organizma snažnim imunosupresivnim lijekovima. Ipak, razvoj moderne farmaceutske industrije razvio je čitav niz lijekova koji smanjuju neželjene učinke imunospresivne terapije, koja se i sama razvija na način da suvremeni imunosupresivni lijekovi postaju učinkovitiji i manje štetni. Ipak put do tzv. imunološke tolerancije, kada će postojati mogućnost transplantacije bez štetnih pojava imunospresiva, još je dalek.

U svijetu se razvija i "xenotransplantacija". Taj oblik transplantacije istražuje mogućnost korištenja životinjskih organa, npr. svinje. To je područje još u povojima, ali klinička istraživanja vezana za taj oblik transplantacije daju nadu da ce se umanjiti potreba za darovanim organima u budućnosti.

Realnost

Ako se bubrežni bolesnici ne liječe dijalizom ili transplantacijom bubrega, postoji opasnost od smrtnog ishoda zbog nakupljanja toksina i viška tekućine u njihovom tijelu.

Sa porastom starosti populacije i povećanjem broja ostalih rizičnih skupina, povećava se incidencija terminalne bubrežne bolesti. Dijaliza i napredna terapija drže većinu terminalnih bubrežnih bolesnika na životu duže nego što se to moglo 2 desetljeća ranije.

Zaključak

Najveća nada bubrežnih bolesnika i onih koji o njima skrbe je u znanstvenom istraživanju. Kroz istraživanja u temeljnim i kliničkim zanostima te genetici, nefrolozi počinju rasplitati klupko uzroka mnogih bubrežnih bolesti te razumijevati njihovu međusobnu povezanost. Obveza prema znanstvenom istraživanju je naša najveća nada za konačno smanjenje troškova i patnji terminalnih bubrežnih bolesnika

3. Hemodijaliza

Što pacijenti, njihova obitelj i njegovatelji trebaju znati

Hemodijaliza (HD) je najčešći oblik liječenja bolesnika s terminalnim zatajenjem bubrega. Ako započinjete liječenje hemodijalizom, to znači da Vam je ostalo još samo 10-15% zdrave bubrežne funkcije. To nije dostatno da se organizam očisti od toksina i održi zdravim. U to vrijeme možete imati simptome kao što su anemija, mučnina, povraćanje, zamor i znojenje (poglavito dlanova, stopala i gležnjeva).

Važno je znati da hemodijaliza nije lijek za Vaše bolesne bubrege. Do trenutka kada Vam bude transplantiran zdravi bubreg, morat ćete biti liječeni nekim od oblika dijalize, ponekad i do kraja života. Neki su bolesnici živjeli 35 i više godina na hemodijalizi. Oni Vam mogu reći koliko je bitno strogo se držati rasporeda dijalize, propisane medikamentozne terapije i dijete da bi imali dug i kvalitetan život kao terminalni bubrežni bolesnik.

Kako se sprovodi hemodijaliza?

Gotovo 90% terminalnih bubrežnih bolesnika se dijaliziraju u centrima za dijalizu 3-5 sati tri puta tjedno. U većini centara se to čini po rasporedu ponedjeljak-srijeda-petak ili utorak-četvrtak-subota, a vremenski je to ujutro, popodne ili navečer. Za vrijeme hemodijalize se koristi poseban stroj i filter koji koji služe za pročišćavanje krvi bolesnika. To se čini preko operativno konstruiranog pristupa krvotoku, obično na ruci, ranije opisanog.
Dijalizna membrana dijeli filter u dva dijela. Prvi je za krv bolesnika koja se dovodi iz tijela i tu pročišćava od toksina, a zatim vraća nazad u tijelo. U drugom se nalazi tekućina koji zovemo dijalizat koji služi za Ťispiranjeť. Odpadne tvari iz krvi kao što su urea, kalij, kreatinin i višak tekućine prolaze kroz dijaliznu membranu i odvode se pomoću dijalizata.

Adekvatnost hemodijalize

U početku primjene kronične hemodijalize (60-tih i početkom 70-tih godina 20.stoljeća), nefrolozi nisu znali koliko je dijalize potrebno da bi se bolesnici održali zdravima. Nakon što su naučili na koji način održati krvne vrijednosti bitnih tvari, npr. kalija, optimalnim, postavio se problem kako bolesnike dugotrajno održati živim i zdravim. Bolesnici su patili od komplikacija kao što su infekcije i upala.
Otkriveno je da se mnoge od tih komplikacija mogu umanjiti ili čak ukloniti duljim vremenskim intervalom same dijalize (8-12 sati), pa su bolesnici to prihvatili u nadi da ih čini relativno zdravijima. Nefrolozi su uočili da njihovi pacijenti neće prihvatiti dulji vremenski interval dijalize i počeli su istraživati vrijednosti ili Ťmarkereť koji će im pomoći da točnije odrede adekvatnu količinu primljene dijalizne terapije.

"Markeri" adekvatnosti dijalize

Slijedeći neke od "markera", liječnici su pronašli način preciznijeg odeđivanja adekvatnosti dijalizne terapije.

• Ureja ili nivo ureje u krvi: Ureja je otpadni produkt proteina koje uzimamo hranom, probavljamo i razgrađujemo i koja se normalno izlučuju urinom. Nefrolozi su otkrili da je bolesnik u lošijem stanju što mu je nivo ureje u krvi viši. Ureja je mala molekula koja se uklanja putem dijalizne membrane. Kod dijalizne sheme ponedjeljak-srijeda-petak, nivo ureje u krvi je najviši u ponedjeljak prije dijalize, a najniži u petak nakon zadnje tjedne dijalize.

• Kt/V: Dva poznata nefrologa su otkrili jednostavnu formulu za mjerenje dijalizne terapije. "K" je "klirens" ureje u mililitrima na minutu. Ťtť je Ťvrijemeť u minutama, a "V" je volumen tjelesne tekućine u litrama. Budući da se u formuli koristi individualni volumen tjelesne tekućine svakog pacijenta, pribjeglo se "standardizaciji", jer pacijenti koji su jednako teški mogu imati različit volumen tjelesne tekućine. Stručnjaci su preporučili vrijednost Kt/V od 1,2 ili više kao optimalnu za adekvatnu diajlize.

• Kinetički model ureje: koristi vrijednost Kt/V za određivanje i mjerenje dijalizne terapije. Taj "marker" koristi nivo ureje u krvi prije i nakon dijalize, vrši analizu metabolizma proteina i prikazuje količinu proteina koju bolesnik trenutno ima u svojoj prehrani. U početku su liječnici mislili da je bolesniku bolje ako uzima manje proteina u svojoj prehrani. Daljnja su istraživanja pokazala da je bolje da bolesnik konzumira više, a ne manje proteina. Bilo kako bilo, danas je stav medicine takav da se bolesnicima s dijelom ostatne bubrežne funkcije savjetuje ograničan unos proteina da bi se ta funkcija očuvala zdravom. Vrlo je važno da se savjetujete sa svojim nefrologom o količini proteina u prehrani koja je najadekvatnija za Vas.

• Omjer eliminacije ureje: Eliminacija ureje, kao krajnji rezultat dijalize, je mjera kojom se određuje efikasnost eliminacije odpadnih produkata metabolizma iz tijela. Taj se "marker" izražava u postocima. Značajne svjetske zdravstvene institucije preporučuju 65% ili više i mjeri se obično jednom mjesečno. Omjer eliminacije ureje od 65% je ekvivalent vrijednosti Kt/V od 1,2. Omjer eliminacije ureje od 65% i vrijednost Kt/V od 1,2 su najoptimalnije vrijednosti adekvatnosti dijalize. Brojne su studije pokazale da bolesnici s trajno nižim Kt/V ili nižim omjerom eliminacije ureje imaju veće zdravstvene probleme i veći rizik od smrtnog ishoda.

Kućna hemodijaliza

Unazad nekoliko godina, sve je više bolesnika i nefrologa uočilo prednosti sprovođenja dijalize u vlastitom domu, ako zato postoje mogućnosti. Nekoliko je stotina znanstvenih radova objavljeno na tu temu u zadnja tri desetljeća. Bolesnici se nauče da obavljaju hemodijalizu tri puta tjedno kod vlastite kuće. Neki bolesnici prakticiraju dnevnu ili noćnu hemodijalizu (6-7 puta tjedno). Podaci govore da bolesnici, koji se dijaliziraju dulji vremenski interval više puta tjedno kod kuće, žive dulje od onih koji to čine tri puta tjedno u centrima za dijalizu.

Zaključak

Ispravnim planiranjem liječenja hemodijalizom, kontinuiranim praćenjem bolesnika od strane medicinskih sestara i pod stalnim nadzorom liječnika, veliki broj bolesnika nauči živjeti uz dijalizu sa zadovoljavajućom kvalitetom života.

4. Peritonejska dijaliza

Termini hemodijaliza i peritonejska dijaliza se rabe iz praktičnih razloga da bi se opisala dva različita oblika uklanjaja uremijskih toksina iz krvi. Obje metode su u biti dijaliza kojom se uklanjaju štetni produkti metabolizma iz krvi koji se nakupljaju u organizmu zbog zatajenja bubrega.
Hemodijalizom uklanjamo štetne produkte postupkom filtrafije krvi izvan tijela (ekstrakorporalna filtracija), a peritonejskom dijalizom filtriramo te tvari unutar samog tijela (intrakorporalna filtracija).

Dijalizat i membrana

Hemodijalizom i peritonejskom dijalizom uklanjamo toksine na taj način da krv dovedemo u kontakt s otopinom koja ne sadrži čestice koje želimo ukloniti iz tijela i koja ima sastav sličan normalnoj plazmi bolesnika. Ta se otopina naziva dijalizat. Dijalizat i krv su odijeljeni dijaliznom membranom koja propušta molekule toksina iz krvi u otopinu. Pore u dijaliznoj membrani dopuštaju prolat toksina iz bubrega, ali istovremeno ne dopuštaju prolaz većih molekula i stanica kao što su leukociti, eritrociti, tjelesni proteini i trombociti.
Kod peritonejske dijalize funkciju membrane ima peritoneum koji prekriva crijeva s vanjske strane. Ta je membrana bogata tankim krvnim žilama i dopušta prolaz toksina u trbušnu/peritonealnu šupljinu. Kada je dijalizat u trbušnoj šupljini, toksini se nakupljaju u njemu i na taj način odvajaju iz krvi. Ti se nakupljeni toksini odvode iz tijela i odbacuju. Nakon toga se novi dijalizat uvodi u trbušnu šupljinu i cijeli se postupak ponavlja.

Ultrafiltracija

Bubrezi iz tijela odvode toksine i višak tekućine koji unosimo hranom i popijenom tekućinom. Taj se proces odvija također i na hemodijaliznoj membrani (zovemu ju još i umjetni bubreg), ali i u trbušnoj šuljini kod bolesnika koji se liječe peritonejskom dijalizom.
U hemodijalizi to postižemo pomoću razlike tlakova na dijaliznoj membrani između krvi i dijalizata, pa višak tekućine iz krvi prelazi u dijalizat i na taj se način odvodi iz tijela. U peritonejskoj dijalizi ultrafiltracija se postiže dodavanjem nekih molekula koji nisu štetne u dijalizat. Time stvaramo negativan osmotski tlak koji povlači vodu iz krvne struje u trbušnu šupljinu u kojoj je dijalizat. Dijalizat se zatim odvodi iz tijela.
Spomenute molekule su uglavnom šećer (glukoza), ali se mogu koristiti i proteini. Nekoliko se molekula glukoze može spojiti pomoću polimera.
Količina odstranjene tekućine se može regulirati kako promjenom koncentracije osmotskih molekula tako i promjenom frekvencije izmjena dijalizata. Postoji nekoliko vrsta PD, ali se one razlikuju samo u mehanizmu ulijevanja dijalizata i duljini vremena u kojem dijalizat ostaje u trbušnoj šupljini.

Kontinuirana ambulantna peritonejska dijaliza (CAPD)

U ovom se postupku dijalizat ulijeva u trbušnu šupljinu silom gravitacije iz plastičnog spremnika. Nakon toga se ulazna cijev odvaja i dijalizat ostaje u trbušnoj šupljini dulje vrijeme, obično 4-6 sati danju i 8 sati noću. Obično je u kontinuiranoj peritonejskoj dijalizi dovoljno 4-5 izmjena dijalizata dnevno.
U ovoj metodi nije potrebna nikakva tehnologija. Bolesnici mogu nesmetano obavljati svoje dnevne i noćne aktivnosti. Budući da protok krvi preko peritoneuma nije toliko velik, kao što ga možemo postići van tijela kroz dijalizator, dijalizat mora biti u stalnom kontaktu sa krvi kroz dan i noć. Bolesnici nisu povezani sa strojem i mogu slobodno hodati i obavljati uobičajene aktivnosti za vrijeme dijalize.

Automatizirana (APD) i noćna isprekidana peritonejska dijaliza

Automatizirana peritonejska dijaliza zahtjeva uređaj s grijačem i "tajmerom" koji je spojen na bolesnika tijekom noći. Takva modificirana peritonejska dijaliza automatski puni i prazni trbušnu šupljinu po zadanom rasporedu. Brža izmjena omogućuje istovremeno uklanjanje toksina i bolesnik je spojen za uređaj samo 8-10 sati noću, za vrijeme spavanja. Dijaliza se odvija noću, dok za dan preostaje obično samo jedna izmjena dijalizata. Ta se dnevna izmjena vrši kako bi se što više toksina uklonilo iz organizma i održalo ga zdravim.
Druga se vrsta peritonejske dijalize naziva noćna isprekidana peritonejska dijaliza. Ovom se modifikacijom trbušna šupljina drži praznom tijekom dana, a višestruke automatske izmjene dijalizata se vrše noću dok bolesnik spava.

Zaključak

Početak dijalize predstavlja događaj koji mijenja život.
Peritonejska dijaliza se vrši individualno, danju ili noću. Omogućuje neovisnost, osobnu kontrolu, prilagodljiv raspored izmjene dijalizata.i lagodnost pri putovanjima. Hemodijaliza se vrši prema točno određenom vremenskim rasporedom, koji obično nije praktičan bolesniku, ali je praktična lakoća izvođenja samog postupka. Hemodijaliza sama po sebi ne zahtjeva dnavnu obvezu, već obavezu tri puta tjedno i obično je zbog toga draža bolesniku. Putovanja su mnogo teža bolesnicima na hemodijalizi.
Kada bolesnik treba dijalizu za održavanje života, mentalni efekti toksina u krvi mogu biti dovoljno štetni da smanje bolesnikovu sposobnost da odluči koja je dijalizna metoda najbolja za njegovu kvalitetu života. Vaš će liječnik preporučiti Vam najprikladniju metodu dijalize prilagođenu Vašem zdravstvenom stanju.

5. Transplantacija bubrega

Bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega i kompletnim gubitkom bubrežne funkcije trebaju dijalizu ili transplantaciju bubrega da bi se održali na životu. Prije nego započnu s dijalizom ili transplantacijom trebali bi biti informirani što im donosi svaka od te dvije terapijske metode. Važno je bolesnicima koji nisu još na dijalizi kazati da bi mogli biti kandidati za transplantaciju prije nego započnu s dijalizom, pogotovo ako već imaju adekvatnog živog donora.
Pretrage potrebne za transplantaciju bubrega su u mnogo čemu jednake s onima koje bolesnik treba napraviti za početak dijalize. To uključuje izbor transplantacijskog centra, transplantacijskog postupka i zdravstvenog tima.

Izbor transplantacijskog centra

Jedan od najbitnijih čimbenika u izboru transplantacijskog centra je blizina centra od mjesta prebivališta bolesnika. Bolje je da je što bliže bolesnikovu domu. U Hrvatskoj je upravo tako i organizirana transplantacija, pa se opna obavlja u centru koji je najbliži mjestu boravka i dijalize bolesnika. U osnovi, kompetentnost transplantacijskih centara u našoj zemlji je podjednaka.

Jednostavan zahvat

Transplantacija bubrega je jednostavan zahvat za gotovo sve odrasle bolesnike (kod male djece je tehnički zahtjevniji).

Operativni zahvat se gotovo uvijek izvodi kroz inciziju u donjem dijelu trbuha. U tom se zdjeličnom dijelu nalaze arterije i vene koje se koriste za opskrbu krvlju budućeg transplantata. Desno od tog područja se nalaze mokraćni mjehur, a tuda prolazi ureter koji prenosi urin iz bubrega i lako se prišije za mjehur. Kirurg gotovo nikada ne vadi bolestan bubreg iz bolesnika, osim ako za to postoji poseban razlog, a transplantat se nikada ne smješta u isto područje gdje je bolestan bubreg.

Lijekovi protiv odbacivanja transplantata

Postoperativni oporavak nastupa obično dva do sedam dana provedenih u bolnici, a za to vrijeme bolesnik prima lijekove protiv odbacivanja transplantata (imunosupresivi). Lijekovi i njihove kombinacije koja se danas daju su veoma uspješne protiv odbacivanja transplantata, ali odbacivanje može nastupiti i uz odgovarajuću terapiju. Akutno i ozbiljno odbacivanje je danas mnogo rjeđe nego u prošlosti i može se na vrijeme zaustaviti. Svi bolesnici koji primaju lijekove protiv odbacivanja moraju slijediti terapijski plan što je moguće preciznije. To je važno zbog toga što je danas jedan od najčešćih uzroka odbacivanja transplantata upravo nepoštivanje terapijskog plana od strane bolesnika.

Većina transplantacijskih centara imaju izvrsne terapijske programe u kojime se koriste lijekovi protiv odbacivanja transplantata. Postoje određeni imunosupresivni protokoli koji koriste najsuvremenije lijekove protiv odbacivanja. Svaki bolesnik može primati dva, tri ili čak četiri lijeka protiv odbacivanja.

Transplantacijski tim liječnika

Transplantacijski tim liječnika se obično sastoji od više specijalista različitih specijalnosti. To su kirurg, nefrolog, transfuziolog i druge specijalnosti sa posebnim interesom za transplantaciju kao što su kardiolog, infektolog, pulmolog, gastroenterolog i drugi. Osim njih, uključeni su klinički transplanatcijski koordinator, posebno educirani medicinski tehničari, socijalni radnici i ponegdje dijetetičari. Svi su oni neophodni za dobar ishod transplantacije.

Prehrana nakon transplantacije

Način prehrane nakon transplantacije je različita u odnosu na prehranu u predhodnom razdoblju. "Bubrežna dijeta" prije transplantacije je različita od one nakon nje. Razlog tome je povećana opasnost od nastanka šećerne bolesti nakon transplantacije. Stoge se dijeta zasniva na smanjenom unosu koncentriranih šećera i masnoća, a normalnom unosu bjelančevina.
U slučaju odbacivanja transplantata i pogoršanja funkcije, jedan od načina liječenja je i adekvatna prehrana koja je slična onoj na dijalizi.

Način života nakon transplantacije

Nakon dugotrajne kronične bubrežne bolesti, period nakon transplantacije bubrega bitno poboljšava kvalitetu života bolesnika. Mnogi bolesnici žele biti tjelesno aktivni što uključuje vježbanje, seksualnu aktivnost i povratak na radno mjesto. Za sve to, pojedini bolesnik treba potražiti savjet od članova transplantacijskog tima. Dobro je to da se većina bolesnika vraća u normalan način života nakon transplantacije.
Svaka tjelesna aktivnost ako se postupno pojačava je korisna. Za većinu bolesnika nema prepreke za normalnu seksualnu aktivnost 4-6 tjedana nakon transplantacije. Žene generativne dobi trebaju izbjegavati trudnoću godinu do dvije nakon transplantacije. Upotreba oralnih kontraceptiva je dozvoljena uz suglasnost izabranog ginekologa. Većina žena koje su zatrudnile nakon transplantacije, imale su normalnu trudnoću, porod i zdravu djecu.

Prednosti transplantacije

Prednosti moderne transplantacije uključuju sve rjeđe odbacivanje transplantata i gubitak njegove funkcije. Sloboda kretanja, neovisnost o dijalizi, povratak na radno mjesto, normalne tjelesne aktivnosti te uravnotežena prehrana, najveća su prednost koju bolesnici žele nakon uspješne transplantacije.

Komplikacije transplantacije

Svaki način liječenja ima svoje komplikacije, pa tako i transplantacija. Neuspjeh transplantacije i neprihvaćanje novog bubrega od početka, najteža je komplikacija. Srećom, događa se rijetko. Ona zahtijeva nastavak liječenja dijalizom.

Nakon uspješne transplantacije moguće komplikacije su povišenje krvnog tlaka, šećerna bolest kao i niz drugih mogućih poremećaja metabolizma kao što su povišenje masnoća u krvi, pogoršanje jetrene funkcije i povećanje tjelesne težine. Većina tih komplikacija nastaje kao posljedica uzimanja lijekova protiv odbacivanja transplantata koje je neophodno uzimati dok god transplantirani bubreg vrši svoju funkciju. Kasne komplikacije jesu podložnost infekcijama, virusnim i bakterijskim te veća mogućnost nastanka tumora, posebno kožnih tumora i limfoma. Stoga su neophodne redovite liječničke kontrole prema preporukama koje svaki bolesnik dobije nakon transplantacije.

Transplantacija bubrega je samo jedan način liječenja kroničnog bubrežnog bolesnika. Međutim, u mnogih bolesnika kod kojih postoje zapreke za transplantaciju bubrega i kod kojih se može očekivati ranije pogoršanje zdravstvenog stanja nakon transplantacije, moderna dijaliza je liječenje izbora.

Budućnost transplantacije

Moderne kirurške tehnike, kao što su laparoskopska metoda te novi imunosupresivni lijekovi, poboljšat će rezultate transplantacije u budućnosti. Nove mogućnosti genske terapije također će omogućiti potpuno nove načine liječenja kronične bubrežne bolesti.