Presađivanje bubrega

Dr.sc. Mladen Knotek
Član transplantacijskog tima KB Merkur
Voditelj odsjeka za nadomjesno bubrežno liječenje Odjela za nefrologiju
Klinika za unutarnje bolesti KB Merkur, Zagreb

Što je presađivanje bubrega?

Presađivanje (transplantacija) bubrega je postupak kojim se bubreg davatelja smješta u donji dio trbušne šupljine primatelja, pri čemu se bubrežna arterija i vena spajaju na veliku zdjeličnu arteriju i venu primatelja. Mokraćovod presađenog bubrega se pripaja na mokraćni mjehur primatelja.

Kod kojih bolesnika je potrebno presađivanje bubrega?

Presađivanje bubrega primjenjuje se u bolesnika s kroničnim uznapredovalim zatajenjem bubrega. Kronično zatajenje bubrega najčešće je posljedica arterijske hipertenzije ili šećerne bolesti. Ostali česti uzroci su kronični glomerulonefritis, policistična bolest bubrega i kronični pijelonefritis. Najčešće se radi o bolesnicima koji su zbog zatajenja bubrega na dijalizi (hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi), no u bolesnika koji imaju živog davatelja dobro je planirati transplantaciju neposredno prije nego što bi se započelo liječenje dijalizom. Na taj način moguće je izbjeći dijalizu.

Prijava na listu čekanja za transplantaciju bubrega

U Hrvatskoj se transplantacija bubrega obavlja u nekoliko centara. To su KBC Rijeka, KBC Zagreb i KB Merkur. Centar za dijalizu u kojem se bolesnik liječi obrađuje potencijalnog kandidata za stavljanje na listu čekanja prema propisanim nacionalnim smjernicama. Nakon što su obavljene propisane pretrage, dokumentacija pacijenta, a potom i pacijent, upućuje se u transplantacijsku ambulantu izabranog transplantacijskog centra (KBC Rijeka, KBC Zagreb ili KB Merkur). Ukoliko ne postoje medicinske zapreke, bolesnik će biti prijavljen na Nacionalnu listu čekanja za presađivanje bubrega. Lista čekanja jedinstvena je za čitavu Hrvatsku, i s nje se bolesnici odabiru za transplantaciju bubrega prema jedinstvenim kriterijima. Odabir određenog transplantacijskog centra ne utječe na vjerojatnost za transplantaciju bubrega. Odabirom transplantacijskog centra (slanjem dokumentacije i upućivanjem pacijenta u određenu transplantacijsku ambulantu radi prijave na Listu čekanja) jedino se bira centar u kojem će se transplantacija obaviti i u kojem će se nakon transplantacije pacijent kontrolirati.

Tko mogu biti darivatelji bubrega?

Najčešći darivatelji bubrega su osobe koje su umrle moždanom smrću (kadaveri), nakon traume glave ili moždanog krvarenja. Druga skupina su živi darivatelji, najčešće članovi obitelji bubrežnog bolesnika. Pri tomu se radi o biološki srodnim darivateljima (roditelji, braća, djeca, pripadnici šire porodice) ili biološki nesrodnim darivateljima (npr. bračni partneri, prijatelji). Prednost transplantacije sa živog darivatelja ogleda se u izbjegavanju duljeg čekanja na transplantaciju. Također, bubrezi presađeni sa živog darivatelja u prosjeku bolje i dulje funkcioniraju nego bubrezi dobiveni od mrtvog darivatelja. Darivanje bubrega predstavlja vrlo malen rizik za darivatelja, budući da se detaljnim pretragama isključuju osobe koje bi zbog darivanja bubrega mogle kasnije imati zdravstvenih problema.

Odabir primatelja bubrega

Kandidat za transplantaciju bubrega mora biti prijavljen na Listu čekanja da bi se razmatrao za transplantaciju. Za odabir primatelja bubrega od mrtvog darivatelja služimo se kriterijima koje je propisalo Ministarstvo zdravstva. Među tim kriterijima važno mjesto zauzima podudarnost u krvnoj grupi između darivatelja i primatelja, tkivna podudarnost, vrijeme provedeno na dijalizi, senzibiliziranost primatelja... U slučaju presađivanja bubrega sa živog davatelja, stav i kriteriji za prihvaćanje darivatelja mogu se razlikovati među pojedinim transplantacijskim centrima. Načelno, potrebna je odgovarajuća krvna grupa (koja ne mora biti podudarna!) i negativna križna proba između darivatelja i primatelja. Preporuka je da se bolesnici raspitaju u pojedinom transplantacijskom centru o detaljnim kriterijima određenog transplantacijskog centra za transplantaciju bubrega sa živog davatelja.

Koje su koristi od presađivanja bubrega?

U bolesnika u kojih se presađivanje obavi sa živog davatelja, presađivanjem bubrega može se izbjeći liječenje dijalizom. Ukoliko je bolesnik već na dijalizi, uspješno presađivanje bubrega zamijenit će dijalizu. Uspješno presađivanje bubrega omogućava kvalitetniji, normalniji život u odnosu na dijalizu. Također, manje je ograničenja u prehrani. Novi bubreg proizvodi dovoljno eritropoetina pa nakon transplantacije najčešće nema anemije i nije potrebna primjena eritropoetina. U žena u generativnoj dobi ponovo se uspostavlja menstrualni ciklus, i često je moguće planiranje trudnoće (uz savjetovanje s transplantacijskim liječnikom).

Što bolesnik mora nakon presađivanja bubrega?

Presađeni bubreg, ukoliko nije presađen s jednojajčanog blizanca, predstavlja strano tijelo, koje organizam nastoji odbaciti. Da bi se to spriječilo potrebno je uzimati lijekove protiv odbacivanja (imunosupresivni lijekovi). Postoje različite kombinacije imunosupresivnih lijekova (imunosupresivni protokoli), no zajedničko im je da se lijekovi protiv odbacivanja moraju uzimati dokle god traje funkcija presađenog organa. U načelu, intenzitet imunosupresivnog liječenja veći je u ranom razdoblju nakon transplantacije, a kasnije se smanjuje. Transplantirani se pacijent mora redovito kontrolirati. Nakon otpusta iz bolnice potrebne su vrlo česte kontrole prilikom kojih se osim općeg stanja pacijenta provjeravaju i laboratorijski nalazi. Osobito su važni oni koji pokazuju funkciju bubrega (ureja i kreatinin), kao i koncentracija nekih imunosupresivnih lijekova u krvi. U načelu se (ovisno o transplantacijskom centru) u početku kontrole češće obavljaju u transplantacijskom centru, a kasnije se dio kontrola obavlja u nadležnom centru za dijalizu, odnosno na nadležnoj nefrologiji. S vremenom se učestalost kontrola prorjeđuje.

Imunosupresivni lijekovi

Lijekovi protiv odbacivanja omogućili su uspjeh presađivanja organa, kojemu danas svjedočimo. Na žalost, oni ne djeluju samo na sprečavanje odbacivanja presađenog organa, već imaju brojne neželjene učinke na organizam. Osobito je važna smanjena otpornost na infekcije koju uzrokuju imunosupresivni lijekovi. Prikazat ćemo ukratko svojstva nekih imunosupresivnih lijekova koji se primjenjuju u Hrvatskoj. Niti u svijetu, niti u Hrvatskoj protokoli liječenja nisu jedinstveni za sve transplantacijske centre. Transplantacijski centri odlučuju se za pojedine protokole imunosupresije sukladno rezultatima objavljenih kliničkih istraživanja i prema vlastitim iskustvima.

Daklizumab (Zenapax) i basiliksimab (Simulect) su monoklonska protutijela koja se koriste u uvođenju imunosupresije u nekih bolesnika, npr. u onih s povećanim rizikom za odbacivanje. Primjenjuju se intravenski u ranom periodu nakon transplantacije.

Antitimocitni imunoglobulin (ATG Fresenius i Thymoglobulin) se također koristi u započinjanju imunosupresije u nekih bolesnika (s velikim rizikom za odbacivanje, bolesnici s odgođenom funkcijom bubrega) i u liječenju težih epizoda odbacivanja. Antitimocitni imunoglobulin može povećati rizik od infekcije i nekih vrsta tumora.
Ciklosporin (Sandimun Neoral, Consupren) je snažan imunosupresiv, koji se primjenjuje u održavanju imunosupresije. Njegova doza se određuje prema koncentraciji u krvi. Krv se vadi ili 12h nakon uzimanja prethodne doze ciklosporina (C0) ili 2h nakon uzimanja lijeka (C2), ovisno o praksi transplantacijskog centra. Consupren i Neoral nemaju istovjetna farmakološka svojstva pa pacijenti nikako bez znanja i suglasnosti transplantacijskog liječnika ne smiju "prelaziti" s jednog na drugi lijek. Neke od nuspojava ciklosporina su arterijska hipertenzija, povišene masnoće u krvi, pojačan rast dlaka, povećanje desni, drhtanje ruku, oštećenje bubrega, smetnje živčanog sustava.

Takrolimus (Prograf) je lijek iz iste skupine kao ciklosporin te se također primjenjuje u održavanju imunosupresije. Njegova koncentracija u krvi određuje se 12h nakon uzimanja prethodne doze (a prije uzimanja slijedeće doze- C0). Neke od nuspojava su mu oštećenje bubrega, povećana sklonost razvoju šećerne bolesti, arterijska hipertenzija, štetan učinak na živčani sustav.

Mikofenolat mofetil (CellCept) i mikofenolat natrij (Myfortic) su lijekovi koji se primjenjuju najčešće u kombinaciji sa ciklosporinom ili takrolimusom. U novije vrijeme se i CellCept dozira na temelju koncentracije u krvi. CellCept i Myfortic se primjenjuju u imunosupresiji održavanja. Glavna nuspojava su im probavne smetnje (bol u trbuhu, proljev) i promjene u krvnoj slici (smanjeni broj leukocita, anemija).

Sirolimus (Rapamune) i everolimus (Certican) su noviji imunosupresivi, koji se primjenjuju u različitim kombinacijama s ciklosporinom ili takrolimusom ili mikofenolatom u održavanju imunosupresije. Njihova doza se određuje mjerenjem koncentracije u krvi, a vodeće nuspojave su im promjene krvne slike slično kao kod mikofenolata te povišenje masnoća, štetan učinak na bubreg u kombinaciji s ciklosporinom i takrolimusom, promjene na koži, ranice u usnoj šupljini, usporeno zaraštanje rana.

Kortikosteroidi se primjenju u uvođenju u imunosupresiju i vrlo često u imunosupresiji održavanja. Također se koriste u liječenju epizoda odbacivanja. Njihova doza se smanjuje s duljinom razdoblja nakon transplantacije. Nuspojave su im povećanje koncentracije glukoze u krvi, povećanje masnoća u krvi, usporavanje zaraštanja rana, osteoporoza...

Komplikacije nakon transplantacije bubrega

Neposredno nakon operativnog zahvata transplantacije bubrega moguće su kirurške komplikacije (npr. krvarenje, tromboza presađenog bubrega, problemi sa cijeljenjem rane itd.). Također, zbog uzimanja imunosupresivnih lijekova bolesnik je osjetljiv na bakterijske, virusne i gljivične infekcije. Infekcije ponekad mogu biti i opasne po život. S protokom vremena od transplantacije, rizik od infekcija sve je manji, jer je i intenzitet imunosupresije manji. Zbog uzimanja lijekova protiv odbacivanja, u transplantiranih bolesnika veća je i učestalost nekih oblika tumora u odnosu na zdravu populaciju.

U prvoj godini nakon transplantacije (najčešće u prvim mjesecima) moguće su epizode akutnog odbacivanja presađenog bubrega. To je jedan od razloga za česte kontrole transplantiranog bolesnika. Epizoda odbacivanja najčešće je praćena porastom kreatinina. Dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih razloga za povišenu razinu kreatinina i analizom tkiva dobivenog biopsijom bubrega. Veliku većinu epizoda akutnog odbacivanja moguće je izliječiti odgovarajućom terapijom, ako je dijagnoza postavljena rano.

Neki drugi važni problemi nakon transplantacije

Nakon transplantacije je česta osteoporoza (smanjenje gustoće kostiju). Jedan je od razloga bolest kostiju izazvana prethodnim kroničnim zatajenjem bubrega (bubrežna osteodistrofija), a drugi razlog je uzimanje lijekova protiv odbacivanja (osobito kortikosteroida). Osteoporoza je povezana s povećanim rizikom od prijeloma kostiju. Zbog toga transplantacijski centri koriste različite metode dijagnoze, prevencije i liječenja osteoporoze nakon transplantacije.

Bolesnici s transplantiranim organima često imaju arterijsku hipertenziju (povišeni tlak). Arterijska hipertenzija je povezana s povećanim kardiovaskularnim rizikom, a i s rizikom od bržeg gubitka presađenog bubrega pa ju je potrebno intenzivno liječiti. Često su za učinkovito liječenje potrebne kombinacije više lijekova.

Nakon transplantacije su često povišene masnoće u krvi. Osobito je važna povišena vrijednost kolesterola (naročito LDL-kolesterola). Srećom postoje učinkoviti lijekovi kojima se može sniziti razina kolesterola, i time smanjiti kardiovaskularni rizik.

Šećerna bolest je također češća nakon transplantacije. Uz neke imunosupresivne lijekove, čimbenik rizika za razvitak šećerne bolesti (kao i za arterijsku hipertenziju i povišene masnoće) je i prekomjerna tjelesna težina. Transplantirani bolesnici trebali bi održavati, sukladno svojim mogućnostima, tjelesnu kondiciju i imati normalnu tjelesnu težinu. Ukoliko je prisutna, šećernu bolest je potrebno intenzivno liječiti dijetetskim mjerama i lijekovima.

Pušenje je neovisni čimbenik rizika za gubitak presađenog bubrega. Bolesnici koji se pripremaju za transplantaciju bubrega moraju prestati pušiti. Pušenje je osobito pogubno za transplantirane bolesnike sa šećernom bolešću.

Prevencija infekcija

Transplantirani bolesnik se mora pridržavati temeljnih higijenskih navika. Potrebno je redovito prati ruke nakon uporabe WC-a i nakon kašljanja i kihanja. Potrebno je poticati i druge u okolini transplantiranog bolesnika da se tako ponašaju. Potrebno je izbjegavati kontakt s izlučevinama domaćih životinja i kontakt s pticama, uključujući kućne ljubimce. Potrebno je izbjegavati kontakt s osobama koje imaju infektivnu bolest, u fazi dok su infektivne (npr. prehlađene osobe koje kašlju ili kišu). Potrebno je cijepiti se protiv influence- isključivo mrtvim cjepivom. Sva cjepiva sa živim uzročnikom su ZABRANJENA. Kod svakog znaka infekcije (npr. povišena temperatura, zagnojena rana i sl.) obavezno je odmah javiti se liječniku.

Rezultati transplantacije bubrega

Očekivano preživljenje pacijenta i transplantiranog bubrega u prvoj godini nakon transplantacije je 90-100%. Taj rezultat ovisi i o "ulaznim" parametrima, npr. stariji primatelji, osobe koje se podvrgavaju ponovnoj transplantaciji nakon ranije izgubljenog presađenog bubrega, visoko senzibilizirane osobe, osobe s bolestima srca i krvnih žila, itd. imaju povećani rizik i od smrtnog ishoda nakon transplantacije i od gubitka bubrega. Jedan od najvažnijih rizičnih čimbenika za gubitak bubrega i smrt nakon transplantacije je vrijeme provedeno na hemodijalizi. Očekivano dugoročno preživljenje transplantiranog bubrega je dobro, ukoliko u prvoj godini nije bilo komplikacija koje su dovele do slabljenja njegove funkcije (npr. epizode akutnog odbacivanja). Očekivani poluvijek transplantiranog bubrega je 10-15 godina ako je bubreg transplantiran s mrtvog darivatelja, a i duže od toga ako se radi o presađivanju sa živog (srodnog ili nesrodnog) darivatelja.